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Oklahoma SoonerSelect: reclamaciones y pagos de proveedores

Los proveedores que brindan servicios a beneficiarios de SoonerSelect con cobertura a través de Humana Healthy Horizons® in Oklahoma pueden enviar reclamaciones impresas por correo postal o reclamaciones electrónicas a través de su cuenta segura Availity Essentials™ .

Dos proveedoras leyendo anotaciones y mirando la computadora.

Las reclamaciones impresas deberían enviarse por correo postal a Humana Claims, P.O. Box 14601, Lexington, KY 40512-4601.

Para las reclamaciones electrónicas, ingrese a su cuenta de Availity Essentials y seleccione el ID del pagador (61101 para reclamaciones de copago por servicios recibidos) de Humana Medicaid en el menú desplegable Pagador antes de enviar las reclamaciones.

Humana Healthy Horizons garantiza que su objetivo de cumplimiento y los plazos de procesamiento de las reclamaciones electrónicas se ajustan a los plazos siguientes:

  • Humana paga el 90% de todas las reclamaciones completas enviadas por los proveedores en un plazo de 14 días calendario desde la fecha de recepción.
  • Humana paga el 99% de todas las reclamaciones completas de los proveedores en un plazo de 90 días calendario desde la fecha de recepción.

Para todas las reclamaciones presentadas, tanto impresas como electrónicas, Humana Healthy Horizons emite el pago en un plazo de 45 días calendario a partir de la recepción de una reclamación completa, en la que se entrega toda la documentación solicitada, en el formato correspondiente y sin ningún defecto, error o incorrección.

Trabajar con Humana Healthy Horizons

A continuación incluimos información sobre transferencias electrónicas de fondos, reclamaciones fuera de la red, integridad de los pagos, pagos excesivos y disputas.

Ante cualquier duda o si necesita más información, contacte a Servicios para Proveedores a través del 855-223-9868 (TTY:771).

Obtenga sus pagos más rápido

Obtenga sus pagos en menos tiempo y reduzca el papeleo gracias a la transferencia electrónica de fondos (EFT) y al aviso de envío electrónico de fondos (ERA). Los proveedores de cuidado de la salud pueden usar la herramienta Inscripción en ERA/EFT de Humana Healthy Horizons en el portal Availity Essentials para inscribirse.

Para acceder a esta herramienta:

  1. Ingrese a Availity Essentials ( (se requiere inscripción).
  2. En el menú "Payer Spaces", seleccione "Humana".
  3. En la pestaña "Applications", seleccione la aplicación ERA/EFT Enrollment. (Si no ve la aplicación, contacte a un administrador de Availity para informarle que necesita la herramienta).

Cuando se inscribe en la EFT, los pagos de reclamaciones de Humana Healthy Horizons se depositan directamente en la cuenta bancaria que elija.

Reclamaciones fuera de la red

Humana Healthy Horizons estableció pautas para los pagos a proveedores fuera de la red por servicios necesarios por razones médicas preautorizados. Salvo que la ley disponga lo contrario para los proveedores de cuidado de la salud de pueblos indígenas, centros de salud con calificación federal, clínicas de salud rurales y clínicas comunitarias de salud conductual certificadas, los servicios se reembolsan al 90% del cuadro de tarifas de Medicaid Oklahoma. Si el servicio no puede ser prestado por un proveedor de la red y Humana Healthy Horizons realiza tres intentos constatados para contratar a un proveedor fuera de la red, es posible que Humana Healthy Horizons le reembolse a ese proveedor un monto menor que la tarifa del copago por servicios recibidos de Medicaid.

Integridad de pago y disputas

En Humana, nos esforzamos para ofrecer a nuestros afiliados atención médica de calidad con tarifas económicas. Con el fin de lograr este objetivo, el personal del Departamento de Integridad de Pagos a Proveedores (PPI) de Humana revisa los pagos de reclamaciones para verificar su precisión y solicita reembolsos de reclamaciones que fueron abonadas por error o por montos superiores a los correspondientes.

Entre los motivos más comunes de sobrepago figuran los siguientes:

  • Problema con la combinación de beneficios del afiliado
  • Pagos duplicados
  • Detección de fraude, uso indebido y abuso
  • Reembolso al proveedor equivocado
  • Modificación de códigos médicos
  • Modificaciones en los expedientes médicos
  • Terminación del plan del afiliado
  • Subrogación

Si no está conforme con las políticas y los procedimientos de Humana o con una decisión de Humana Healthy Horizons que no impacta en la prestación de servicios para los afiliados, puede presentar una queja de proveedores. El sistema de quejas de proveedores consta de dos pasos internos:

  1. Reconsideración: El primer paso en el sistema de quejas de proveedores, una reconsideración representa su solicitud inicial de una investigación sobre una reclamación rechazada, políticas y procedimientos de Humana Healthy Horizons, hallazgos de una auditoría de integridad de pago a proveedores (PPI) o la rescisión de un acuerdo con un proveedor. La mayoría de los problemas se resuelven en el paso de reconsideración.
  2. Apelación Formal: el segundo paso en el proceso; si un proveedor no está de acuerdo con el resultado de la reconsideración, puede realizarse una revisión adicional conocida como apelación formal.

Pagos excesivos de reclamaciones

Los proveedores deben reportar a Humana Healthy Horizons todos los pagos excesivos de reclamaciones de servicios médicos prestados a los afiliados al plan de atención coordinada SoonerSelect, en conformidad con el contrato de Humana Healthy Horizons con Oklahoma Health Care Authority (OHCA), en un plazo de 60 días desde la identificación del pago excesivo. Más allá de los detalles del acuerdo, el proveedor o subcontratista debe enviar dichas reclamaciones después de la fecha en la que se identificó el pago excesivo y notificar por escrito a Humana Healthy Horizons el motivo del mismo, tal como se establece en 42 CFR 438.608.

Los cheques de reembolso de los pagos excesivos pueden enviarse por correo a:
Humana Healthcare Plans
P.O. Box 931655
Atlanta, GA 31193-1655

Humana Healthy Horizons notifica los pagos excesivos a Integridad del programa de OHCA. Estos informes incluyen todos los reembolsos de proveedores no solicitados.