A partir del 1 de enero de 2023, el programa de farmacia de Louisiana Medicaid consistirá en Medicaid con copago por servicios recibidos (FFS) y seis organizaciones de atención administrada (MCO). Humana Healthy Horizons® in Louisiana es la MCO más nueva y utiliza el mismo administrador de beneficios de farmacia (Gainwell Technologies) que Medicaid con copago por servicios recibidos (FFS). Envíe sus reclamaciones de farmacia para beneficiarios de Medicaid con cobertura a través de Humana Healthy Horizons en línea en el punto de venta (POS) a Gainwell Technologies.
Información de facturación de Humana Healthy Horizons
Ante la presentación de una tarjeta de identificación del afiliado de Humana Healthy Horizons, el personal de la farmacia también debe solicitar una tarjeta de identificación de Healthy Louisiana Medicaid.
Las reclamaciones de Humana Pharmacy se deben enviar con el número legado de Louisiana Medicaid o el número de control de tarjeta (CCN), que se puede encontrar en la tarjeta de identificación de Healthy Louisiana Medicaid. Las reclamaciones de Humana Pharmacy facturadas con la identificación del afiliado "H" de Humana se rechazarán con el código de rechazo NCPDP 52 (la identificación del titular de la tarjeta no coincide). BIN y PCN es igual a la facturación de FFS, pero con la adición de HUMANA como ID grupal. Si una reclamación de Humana Pharmacy se factura sin HUMANA en el campo NCPDP 301-C1 (ID grupal), la reclamación se rechazará con EOB 367 (falta el número grupal o no es válido para Humana), que se asigna al código de rechazo de NCPDP 06.
Si tiene problemas con procesamientos de farmacia, llame a la línea de consultas de recetas de farmacia al 1-800-648-0790. Si tiene otras preguntas, llame a la mesa de ayuda para farmacias: 1-800-448-3810.
Autorización previa de farmacia
El proceso por el que una farmacia suministra y factura medicamentos a través de los beneficios de farmacia incluye autorización previa (AP) de medicamentos, límites de cantidad, y excepciones con ciertos medicamentos.
Las autorizaciones previas se obtienen a través de la facultad de Farmacia de la University of Louisiana at Monroe (ULM). Las autorizaciones previas se pueden pedir por teléfono, fax o correo:
- Por teléfono: 1-866-730-4357
- Por fax: 1-866-797-2329
(no incluir portada) - Por correo:
ULM
College of Pharmacy "Rx PA Program"
1800 Bienville Drive
Monroe, LA 71201-3765
Autorización previa de medicamentos administrada por médicos
Acerca de Humana Healthy Horizons in Louisiana
Los afiliados de Humana Healthy Horizons in Louisiana obtienen la cobertura para medicamentos recetados a través de Gainwell, el administrador de beneficios de farmacia (PBM) con copago por servicios de Louisiana Medicaid.
El PBM de Louisiana Medicaid brinda beneficios de farmacia para todos los beneficiarios de Medicaid en Louisiana. El Departamento de Salud de Louisiana utiliza una lista única de medicamentos preferidos (PDL). Humana desarrolla políticas de administración de la utilización.
La PDL incluye algunas marcas preferidas, además de suministros preferidos para diabéticos, como tiritas reactivas para medir el nivel de glucosa en la sangre, lancetas, medidores y jeringas. El Departamento de Salud de Louisiana notificará a los proveedores si la PDL cambia.
Es posible que los medicamentos incluidos en la PDL tengan un pequeño copago para los afiliados de 21 años en adelante, en base a pagos estatales calculados. Sin embargo, no hay copagos por medicamentos en el PDL para los siguientes afiliados:
- Esquimales de Alaska
- Afiliados menores de 20 años
- Afiliados que reciben servicios de hospicio
- Afiliados que reciben servicios por diagnósticos de cáncer de mama o cervical
- Afiliados que están internados en centros de atención médica a largo plazo u otras instituciones
- Nativos estadounidenses
- Afiliadas embarazadas
Nunca se cobrará un copago por servicios o suministros de planificación familiar ni por servicios de emergencia.
Programa de manejo terapéutico de medicamentos
Humana ofrece un Programa de manejo terapéutico de medicamentos (MTP) que ayuda a garantizar que sus pacientes elegibles alcancen los mejores resultados posibles de sus medicamentos. El programa MTM centrado en el paciente fomenta el trabajo conjunto entre el farmacéutico, el paciente y el profesional que extiende la receta para mejorar el uso seguro y efectivo de los medicamentos. El objetivo de este programa es optimizar los resultados terapéuticos mediante el enfoque en la seguridad, la efectividad, las alternativas de menor costo y el cumplimiento de la terapia.
Si los profesionales que recetan medicamentos tienen preguntas sobre el programa, pueden llamar al 1-888-210-8622 (TTY: 711), de lunes a viernes de 7 a.m. a 6 p.m.
Programa de bloqueo de farmacia
El programa de bloqueo está diseñado para personas inscritas en Medicaid en Louisiana que necesiten ayuda para administrar el uso de medicamentos recetados. El Departamento de Salud de Louisiana nos exige usar un programa de bloqueo para ayudar a limitar el uso excesivo de beneficios, reducir costos innecesarios a Medicaid y proporcionar un nivel adecuado de atención para nuestros afiliados.
Los afiliados de Humana Healthy Horizons® in Louisiana que cumplan con los criterios del programa de bloqueo estarán limitados a usar una farmacia.
Para identificar a los afiliados que cumplen con los criterios del programa de bloqueo, monitoreamos la actividad de reclamaciones en busca de un mal uso o abuso según las leyes estatales y federales. Si este análisis revela una cantidad inusualmente alta de recetas médicas de sustancias controladas o un mal uso de las recetas médicas, notificaremos al afiliado por escrito sobre su inscripción al programa de bloqueo y brindaremos la información de la farmacia de bloqueo designada.
Productos de salud y bienestar de venta sin receta
Los afiliados de Humana Healthy Horizons in Louisiana cuentan con un beneficio de farmacia ampliado, que ofrece una asignación de hasta $25 por mes calendario para gastar en medicamentos de venta sin receta (OTC), como analgésicos, crema para dermatitis del pañal, medicamentos para la tos y resfrío, y suministros de primeros auxilios.
Estos artículos se enviarán por correo dentro de los 10-14 días hábiles luego de recibido el pedido de un afiliado. Los afiliados no pagan gastos de envío.
Si tiene preguntas acerca de este servicio de pedido por correo, llame a CenterWell Pharmacy™ al 1-855-211-8370 (TTY: 711), de lunes a viernes de 7 a.m. a 10 p.m. y sábados de 7:30 a.m. a 5:30 p.m.