El proceso de la revisión médica externa:
- Está disponible sin costo para el proveedor
- No interfiere con el derecho del proveedor de solicitar una revisión entre pares
- No interfiere con el derecho de un afiliado de solicitar una apelación o audiencia estatal
El proveedor debe enviar la solicitud de una revisión médica externa dentro de los 30 días calendario después de recibir la decisión de Humana Healthy Horizons.
Puede presentar una revisión médica externa ya sea por escrito o de manera oral. Para presentar una revisión médica externa:
- Llame al 1-800-448-3810 (TTY: 711)
- Envíenos una queja formal por escrito con la siguiente información:
- Nombre del afiliado
- Número de identificación del afiliado que figura en el frente de la tarjeta de identificación del afiliado de Humana Healthy Horizons
- Dirección y número de teléfono del afiliado
- Explicación del problema
Envíe esta información por escrito a:
Humana Healthy Horizons in Louisiana
Grievance and Appeal Department
P.O. Box 14546
Lexington, KY 40512-4546
O envíe esta información por escrito por fax al 1-800-949-2961.
Luego de la revisión médica externa, se envía una carta en un plazo de:
- 24 horas para solicitudes relacionadas con decisiones de autorizaciones de servicio rápidas
- 30 días para solicitudes relacionadas con decisiones de autorizaciones de servicio estándar
- 60 días para solicitudes relacionadas exclusivamente con pagos del proveedor
La decisión de una revisión médica externa es final y vinculante. Si la determinación de la revisión médica externa se invierte, Humana Healthy Horizons autorizará los servicios dentro de las 72 horas o pagará los servicios en disputa dentro de los plazos establecidos para el pago de reclamaciones.
Consulte el Manual para proveedores de Humana Healthy Horizons para obtener más información acerca del proceso de quejas formales y apelaciones.