Saltar al contenido principal

Revisión médica externa

Humana Healthy Horizons® in Louisiana ofrece una revisión médica externa para un proveedor que no esté conforme con la decisión de Humana Healthy Horizons de rechazar, limitar, reducir, suspender o cancelar un servicio cubierto por falta de necesidad médica. Los servicios que se rechacen por motivos diferentes a la falta de necesidad médica no están sujetos a una revisión médica externa.

Un grupo de médicos de Medicaid hablando

Criterios médicamente necesarios

Humana Healthy Horizons se basa en los siguientes criterios para determinar la necesidad médica:

  • Regulaciones del estado de Louisiana
  • Milliman Care Guidelines (MCG)
  • Criterios de la American Society of Addiction Medicine (ASAM), que son pautas para la administración de la utilización (UM) clínica basada en la evidencia con reconocimiento a nivel nacional
  • Políticas de cobertura de Humana

Estas pautas tienen la finalidad de permitir que Humana Healthy Horizons ofrezca a todos los afiliados una atención que se condiga con los estándares de calidad nacional y pautas basadas en la evidencia. Estas pautas no pretenden reemplazar la experiencia profesional de un médico; tienen como objetivo brindar a nuestros proveedores médicos orientación relacionada con la atención y el tratamiento apropiados desde el punto de vista médico.

Proceso de la revisión médica externa

El proceso de la revisión médica externa:

  • Está disponible sin costo para el proveedor
  • No interfiere con el derecho del proveedor de solicitar una revisión entre pares
  • No interfiere con el derecho de un afiliado de solicitar una apelación o audiencia estatal

El proveedor debe enviar la solicitud de una revisión médica externa dentro de los 30 días calendario después de recibir la decisión de Humana Healthy Horizons.

Puede presentar una revisión médica externa ya sea por escrito o de manera oral. Para presentar una revisión médica externa:

  • Llame al 1-800-448-3810 (TTY: 711)
  • Envíenos una queja formal por escrito con la siguiente información:
    • Nombre del afiliado
    • Número de identificación del afiliado que figura en el frente de la tarjeta de identificación del afiliado de Humana Healthy Horizons
    • Dirección y número de teléfono del afiliado
    • Explicación del problema

Envíe esta información por escrito a:
Humana Healthy Horizons in Louisiana
Grievance and Appeal Department
P.O. Box 14546
Lexington, KY 40512-4546

O envíe esta información por escrito por fax al 1-800-949-2961.

Luego de la revisión médica externa, se envía una carta en un plazo de:

  • 24 horas para solicitudes relacionadas con decisiones de autorizaciones de servicio rápidas
  • 30 días para solicitudes relacionadas con decisiones de autorizaciones de servicio estándar
  • 60 días para solicitudes relacionadas exclusivamente con pagos del proveedor

La decisión de una revisión médica externa es final y vinculante. Si la determinación de la revisión médica externa se invierte, Humana Healthy Horizons autorizará los servicios dentro de las 72 horas o pagará los servicios en disputa dentro de los plazos establecidos para el pago de reclamaciones.

Consulte el Manual para proveedores de Humana Healthy Horizons para obtener más información acerca del proceso de quejas formales y apelaciones.

¿Necesita ayuda?

Requisitos de conformidad

Revise y complete los módulos de entrenamiento de cumplimiento anual requeridos.

Documentos y formularios

Encuentre los documentos y formularios que necesita, incluido su manual del proveedor.

Contáctenos

Si tiene alguna pregunta, busque el número que necesita para tener acceso a ayuda y asistencia.