Humana Healthy Horizons® in Louisiana ofrece una revisión médica externa para un proveedor que no esté conforme con la decisión de Humana Healthy Horizons de rechazar, limitar, reducir, suspender o cancelar un servicio cubierto por falta de necesidad médica. Los servicios que se rechacen por motivos diferentes a la falta de necesidad médica no están sujetos a una revisión médica externa.
Humana Healthy Horizons se basa en los siguientes criterios para determinar la necesidad médica:
Estas pautas tienen la finalidad de permitir que Humana Healthy Horizons ofrezca a todos los afiliados una atención que se condiga con los estándares de calidad nacional y pautas basadas en la evidencia. Estas pautas no pretenden reemplazar la experiencia profesional de un médico; tienen como objetivo brindar a nuestros proveedores médicos orientación relacionada con la atención y el tratamiento apropiados desde el punto de vista médico.
El proceso de la revisión médica externa:
El proveedor debe enviar la solicitud de una revisión médica externa dentro de los 30 días calendario después de recibir la decisión de Humana Healthy Horizons.
Puede presentar una revisión médica externa ya sea por escrito o de manera oral. Para presentar una revisión médica externa:
Envíe esta información por escrito a:
Humana Healthy Horizons in Louisiana
Grievance and Appeal Department
P.O. Box 14546
Lexington, KY 40512-4546
O envíe esta información por escrito por fax al 1-800-949-2961.
Luego de la revisión médica externa, se envía una carta en un plazo de:
La decisión de una revisión médica externa es final y vinculante. Si la determinación de la revisión médica externa se invierte, Humana Healthy Horizons autorizará los servicios dentro de las 72 horas o pagará los servicios en disputa dentro de los plazos establecidos para el pago de reclamaciones.
Consulte el Manual para proveedores de Humana Healthy Horizons para obtener más información acerca del proceso de quejas formales y apelaciones.