Usted tiene derecho a presentar una queja formal o apelación con Humana Healthy Horizons® in Kentucky por un servicio de atención de la salud, una reclamación de reembolso, un pago para proveedores o un asunto contractual. Tras recibir su queja formal o apelación, la revisaremos y le responderemos con los resultados de nuestra revisión o le pediremos información adicional.
Esperamos que nunca tenga la necesidad de presentar una queja formal, pero si debe hacerlo, queremos enterarnos y saber cómo le podemos ayudar.
Una queja formal es la manera en que un proveedor puede notificarnos de su descontento con una cuestión no relacionada con una determinación de beneficios adversa. Por ejemplo, un proveedor puede presentar una queja formal por procesos/políticas, procesamientos de reclamaciones (no una apelación), comunicaciones, fraude/desperdicio/abuso, o contratación/acreditación.
La queja formal debe presentarse dentro de los 60 días calendario a partir de la fecha de notificación o medida de Humana Healthy Horizons, o de la fecha de la denegación del envío de la reclamación original.
Puede presentar quejas formales por correo postal, teléfono o fax, o a través de su cuenta segura de Availity.
Presentación por correo postal:
Grievance and Appeal Department
P.O. Box 14546
Lexington, KY 40512-4546
Presentación por teléfono:
800-444-9137
Presentación por fax:
800-949-2961
La disputa de reclamaciones de proveedores se considera una queja formal. Utilice el formulario de disputa de reclamación para informarnos sobre errores de pago específicamente relacionados con el contrato del proveedor. Cualquier otro asunto debe presentarse a través del proceso de apelación del proveedor.
Debe enviar el formulario de disputa de reclamación en un plazo de 24 meses a partir de la fecha de procesamiento de la reclamación en cuestión.
Descargar el formulario de disputa de reclamación para proveedores, PDF
Una apelación es la solicitud de revisión de una determinación de beneficios adversa o una decisión de denegación de pago por parte de Humana en relación con servicios cubiertos, servicios brindados o el pago de un servicio. Los proveedores disponen de 60 días calendario a partir de la fecha de notificación o medida de Humana Healthy Horizons, o de la fecha de la denegación del envío de la reclamación original.
Puede presentar apelaciones por correo postal, teléfono o fax, o a través de su cuenta segura de Availity.
Presentación por correo postal:
Grievance and Appeal Department
P.O. Box 14546
Lexington, KY 40512-4546
Presentación por teléfono:
800-444-9137
Presentación por fax:
800-949-2961
Si no está conforme con nuestra resolución de su apelación, puede solicitar la revisión por parte de un tercero independiente. Cuando solicita este tipo de revisión, un tercero independiente ajeno al proceso de apelación interno de Humana revisará su apelación y la documentación adjunta. Los proveedores disponen de 60 días calendario a partir de la recepción de la resolución de la apelación para solicitar la revisión por parte de un tercero independiente. Una solicitud de revisión independiente externa se debe enviar por escrito por correo postal o fax.
Presentación por correo postal:
Humana Critical Inquiry Department
P.O. Box 11268
Green Bay, WI 54307-1268
Presentación por fax:
502-508-1796
Presentación por correo electrónico:
MedicareUrgentCIRightFax@humana.com
Puede presentar quejas formales y apelaciones por correo postal, fax o correo electrónico, o a través del portal para proveedores de Avēsis.
Presentación por correo postal:
Avēsis Third-Party Administrators, Inc. LLC
Attn: Complaint Appeals and Grievances
P.O. Box 38300
Phoenix, AZ 85069-8300
Fax: 855-691-3243
Correo electrónico: ag@avesis.com
