Formulario de remisión de investigaciones especiales

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¿Es afiliado de Humana?
No
Identificación del afiliado

Detállenos la situación que quiere denunciar

¿Es el afiliado afectado un miembro de Medicare?
NoNo sé
¿Es el afiliado afectado un miembro de Medicaid?
NoNo sé
Tema a investigar
Proveedor
Nombre(s) del(de los) proveedor(es)
Paciente
Nombre(s) del(de los) pacientes
Agente
Nombre(s) del(de los) agentes
Otra persona o grupo
Nombre(s) de otra(s) persona(s) o grupo(s)
Describa la situación
Describa cómo se enteró de esta situación