Derechos de privacidad individual

Formularios de derechos individuales

Este formulario otorga a Humana y sus subsidiarias permiso para compartir su información a las personas de su confianza que designe. El formulario que aparece a continuación le permite seleccionar el nivel de información que compartirá con su persona de confianza. Puede especificar toda la información que desee, información propia de un tratamiento o lesión, o algo diferente.
Autorización para divulgar información de salud protegida - Inglés , PDF, abre en una ventana nueva
Autorización para divulgar información de salud protegida - Español , PDF, abre en una ventana nueva

Este formulario revoca el permiso antes otorgado a Humana para divulgar la información de salud protegida de un afiliado a otras personas designadas en el formulario.
Revocación de la autorización para divulgar información de salud protegida - Inglés, PDF, abre en una ventana nueva
Revocación de la autorización para divulgar información de salud protegida - Español, PDF, abre en una ventana nueva

Este formulario solicita una lista de las divulgaciones que realizó Humana de la información de salud protegida de un afiliado. Las divulgaciones realizadas por operaciones de pago y planes de salud no se incluyen de este proceso.
Solicitud de justificación de divulgaciones - Inglés, PDF, abre en una ventana nueva
Solicitud de justificación de divulgaciones - Spanish, PDF, abre en una ventana nueva

Este formulario solicita la corrección de la información de salud protegida creada por Humana que el afiliado considera incorrecta o incompleta.
Solicitar la corrección de su información de salud protegida - Inglés, PDF, abre en una ventana nueva
Solicitar la corrección de su información de salud protegida - Español, PDF, abre en una ventana nueva

Mediante este formulario se solicita una inspección o copia de la información de salud protegida de un afiliado en posesión de Humana.
Solicitud de acceso a información de salud protegida - Inglés, PDF, abre en una ventana nueva
Solicitud de acceso a información de salud protegida - Español, PDF, abre en una ventana nueva

Este formulario solicita que la divulgación de la información de salud protegida de un afiliado se limite o restrinja a determinadas personas tales como un pariente, amigo, cónyuge, médico o cualquier otra persona.
Solicitud de restricción de la información de salud protegida - Inglés, PDF, abre en una ventana nueva
Solicitud de restricción de la información de salud protegida - Español, PDF, abre en una ventana nueva

Este formulario cancela una restricción previamente solicitada de la información de salud protegida de un afiliado.
Solicitud de levantamiento de la restricción - Inglés, PDF, abre en una ventana nueva
Solicitud de levantamiento de la restricción - Español, PDF, abre en una ventana nueva

Este formulario solicita que Humana se comunique con un afiliado sobre la información de salud protegida de una manera diferente durante situaciones que ponen en riesgo la vida. Algunos ejemplos de medios alternativos incluyen teléfono, correo postal, correo electrónico u otra dirección.
Solicitud de comunicaciones alternativas - Inglés, PDF, abre en una ventana nueva
Solicitud de comunicaciones alternativas - Español, PDF, abre en una ventana nueva

Este formulario documenta un problema o inquietud si un afiliado cree que se violaron sus derechos de privacidad.
Formulario de queja de privacidad de HIPAA - Inglés, PDF, abre en una ventana nueva
Formulario de queja de privacidad de HIPAA - Español, PDF, abre en una ventana nueva